腱鞘炎
手首の親指側で腱のトンネルになっている部分が狭くなるために手首や親指を動かすと痛みを生じる病気です。注射で良くなる事もありますが、手術によってトンネルを広げる事が確実な治療法です。
腱鞘炎は、おおむね「ばね指」と「ド・ケルバン腱鞘炎」の2つの場合が多く見受けられます。
目次
１．ばね指
ばね指の多くは屈曲時の痛み、あるいは指を曲げた後に伸びない「引っかかり」として現れることが多いようです。症状は特に朝起きがけに著明に見られることがあり、時間がたつにつれて次第に動かすことが出来るようになります。「引っかかった」指を伸ばすときがあたかもバネがはじけるさまに似ることから、「ばね指」と言われます。一般的には親指、中指、薬指に多いようですがどの指にも起こります。このばね指を長く放置しておくと関節の動かしにくさが次第に固定化されて、いわゆる関節拘縮という状態を起こすことがあります。この関節拘縮は指の先端から数えて２番目の関節（PIP関節）に起こることが多く、関節が曲がってしまって伸びなくなってしまいます。一度関節拘縮を起こすとその治療は大変難しいため、そうなる前に治療することが望まれます。
ばね指の原因について
最初の図の２本は親指を、次の２本の図は親指以外を表しています。指を曲げる原動力は前腕の筋肉にありますが､その力を指に伝えているのが腱と呼ばれる丈夫な組織です。特に指を曲げるための腱は太く丈夫で、親指に１本、他の指に２本ずつあります。これらの腱は関節を挟んだ指の骨にそれぞれ付着していますが、筋肉の収縮力を指の屈曲力に変えるために、関節を挟んだそれぞれの指の骨に丈夫なトンネル構造があり､その中を腱が通ったあとに骨に付着しています。このトンネルがないと腱はちょうど弓の弦のようになり、力を正しく伝えることが出来なくなってしまいます。図の薄い紫で示したところはこの頑丈なトンネル構造を示しており、靱帯性腱鞘と呼ばれています。一方このトンネルを通る腱ですが、そのままではトンネルとの摩擦が大きすぎてしまします。そこでトンネルとの間にヌルヌルの液を含む薄い袋状の構造物を介することによって､腱とトンネルの摩擦を防いでいます。図では薄い青に着色した部分がそれで、滑膜性腱鞘とよばれています。
この滑膜性腱鞘に何らかの原因で炎症（図の赤色の部分）が起きて、腫れが起こると腱の動きが悪くなります。さらに悪化すると炎症は靱帯性腱鞘にまで及び靱帯が厚くなり､さらに腫れた滑膜性腱鞘が器質化してさらに厚くなり・・・と悪循環に陥ります。ばね指の特有な症状はこのような原因によって起こります。
ばね指の治療法
ばね指の治療は炎症が軽い場合は､急性期の安静とその後のゆっくりしたストレッチングで症状が軽快することがあります。症状が持続する場合は、局所麻酔剤と副腎皮質ホルモン剤の混合液を腱鞘内に注射する場合があります。
副腎皮質ホルモンは炎症を沈静化し､局所麻酔剤は痛みを軽減しますので、注射直後から症状が軽くなることを実感できる場合が多いようです。しかし、症状が重い場合はその効果も長くは続かないため、注射を繰り返すことも多々あります。一方、この副腎皮質ホルモンは単に炎症を抑えるだけではなく､組織の萎縮を来すことも知られています。端的に言えば､注射を繰り返すと腱そのものが萎縮、すなわち細くなってしまう危険性があることを念頭に置かねばなりません。数回の注射にもかかわらず症状が再発する場合は手術を考慮しなければなりません。というよりも、明らかなばね指で症状が強い場合は最初から手術という選択肢を念頭に置く必要があると思います。
手術について
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あらかじめ局所の麻酔を行い完全な無痛が得られた段階で､ばね指を起こしている腱鞘の直上の皮膚を約１cmの斜めに切ります。斜めに切る理由は､もし病巣が指先の方まで及んでいることがわかった場合にも､ジグザグにキズを広げて対処することが出来るからです。 |
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この斜めの切開線からキズを分けて腱鞘の直上にまで達します。この時丁寧な操作によって原因となっている腱鞘（A1腱鞘と呼ばれています）そのものを露出し、直に観察することが重要です。直視することにより、腱鞘の状態を把握できるだけでなく、その両わきにある動脈や神経を傷つけることが無くなります。次に、確認した腱鞘を先ず指先の方に向かって切り開きます。この時さらに指先の方にあるもう一つの腱鞘であるA2腱鞘は傷つけません。次にA1腱鞘の中枢を観察し、手掌腱膜と呼ばれる組織によって構成される隔壁も切り開きます。 |
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最後にキズから腱を引き出して指の動きを確認します。 |
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キズは細い糸で丁寧に縫合します。この糸はおよそ１週間から１０日で抜糸します。
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腱鞘切開を行うときに注意深く観察すると、靱帯性腱鞘の肥厚に加えて、滑膜性の腱鞘の肥厚や粘液嚢腫を合併していることもあります。 |
２．ド・ケルバン腱鞘炎
ド・ケルバン腱鞘炎の痛みの場所は手首の親指側です。特に、親指を握って手首を小指側に曲げたり、親指を思いっきりのばしたときに痛みが増強します。このド・ケルバン腱鞘炎も発症の原理はばね指と同じで、治療についてもばね指とほぼ同じと考えてよいでしょう。
親指を伸ばす腱は右図aに示す通り３本あります。そのうち２本（長母指外転筋腱と短母指伸筋腱）は手首の親指の付け根側にあり、ここが、ド・ケルバン腱鞘炎で痛みを起こす場所になります。この二本の腱も水色で着色した滑膜性腱鞘に包まれ、さらに靭帯性腱鞘によって覆われています。この近くには右図bの黄色い線で示すように感覚神経が走っていますので、手術では神経を傷つけないように気をつけねばなりません。
手術について
手術はばね指と同様に局所麻酔で行います。麻酔後腱鞘直上の皮膚を,皮膚のしわにそってやや斜めに２cmほど切開します（図I）。その時、先述した神経を傷つけないようにしなければなりませんので、皮下の神経や組織をよけながら腱鞘を確認し、切開します（図II）。いったん腱鞘を切り終えたと思ってもさらに隔壁が存在する事がありますのでその隔壁も完全に切開し、２本の腱を解放します（図III）。
完全に解放された事を確認した後に、皮膚を丁寧に縫合して手術を終了します（図IV）。この手首の縫合では形成外科的縫合法により、傷跡を最小限にするように丁寧に行います。また、場合によってはキズに血液が溜まる事を防ぐためにシリコン製の細い管を入れて、次の日に抜く事もあります。
術後は軽く指を動かしていただきますので、軽度の作業は可能です。また、抜糸はおよそ１週間後に行います。
ばね指、ド・ケルバン腱鞘炎の術後について
以上、ばね指とド・ケルバン腱鞘炎の治療についてみて参りましたが、どちらの場合も術後のリハビリは欠かせません。
手術が成功した場合でも、指の曲がりや動かしたときの痛みがしばらく続く事があります。詳細に検討しますと術前の痛みとは異なっているのですが、術後にちっとも痛みが取れないと思われる方も多いようです。
これは、簡単に言いますと腱鞘炎の悪影響が患部以外に及んでおり、手術で患部が治った後もその悪影響が残存していると考えていただければよいと思います。これを治すには、先ほど書きましたリハビリが欠かせません。
もちろんこのリハビリはご自分でやっていただく事が基本になりますが、そのやり方についてはご指導いたします。
腱鞘炎さらに詳しく
腱鞘炎の定義
腱鞘炎は狭窄性腱鞘炎とも呼ばれますが、いったい何がどのように狭窄しているのでしょうか。その前に、そもそも「腱鞘」とは何でしょうか。
筋肉と腱の構造
一般に筋肉は関節を介在して骨と骨に付着し、収縮により関節が動きます。胸の筋肉や､上腕の筋肉を観察するとよくわかります。
一方、前腕の筋肉を見ますと上腕のものとはやや異なり、それぞれの筋肉の端が長い「腱」になっています。この腱が手首の骨や指の骨に付着し、各々が協調した動きをすることによって緻密な手の運動が可能になっています。
前腕の筋・腱
さて、この前腕の腱ですが､手首のところに集合していますがいったい何本くらいあるでしょうか？ 数えてみますと、手首を曲げ伸ばしする腱が6本、親指を曲げる腱が1本、人差し指から小指までを曲げる腱がそれぞれ2本づつ、指を伸ばす腱が9本、以上合計24本もの腱が手首のところに集中していることになります。
そしてそれらの腱の通り道として、手首のところには腱を通す靱帯で出来たの頑丈なトンネルがあります。さらに指にもそれぞれの骨の曲がる側に、いくつかの靱帯性のトンネルがあります。これらの靱帯で出来たトンネル構造は「靱帯性腱鞘」と呼ばれます。
もしのこれらのトンネルが無かったとするとどうなるでしょうか。手首や指が曲がる前に腱は「弓弦現象」を起こして浮き上がってしまします。ですから腱の通っている靱帯はこのような腱の浮き上がり防止するためのメカニズムであると考えていただければ良いと思います。
腱鞘炎とは
これら強固な靱帯性腱鞘をこれまた強固な腱が滑り運動をしますと、当然強い摩擦が起きてしまいます。そのため靱帯性腱鞘と腱の間には滑膜と呼ばれる､簡単にい言えばヌルヌルした膜が介在することによって、靱帯性腱鞘と腱の間に生じる摩擦を軽減しています。
腱鞘炎とはこのような靱帯性腱鞘によって腱が包まれた部分に起こる炎症です。従って靱帯性腱鞘に包まれていない部分には腱鞘炎は起こりません。その場合は「腱炎」とよばれます。
つまり、腱鞘炎にしろ腱炎にしろ痛みの中心はこれらの場所に限られるということになります。
手首の腱鞘炎
前回は腱鞘の構造と、腱鞘炎の起こる位置について解説しました。そこでも書きましたが簡単に言いますと､腱鞘炎は腱鞘と腱の摩擦に起因する炎症です。
そのため腱鞘炎が起こる場所は限られてきます。最も多いのがそれぞれの指の曲がる方の付け根の腱鞘炎で、そのほかは手首の関節のまわりにも起こります。
よく腕の中程の痛みを「腱鞘炎」と仰る方がいますがそこには腱鞘は無く、筋肉の痛みと言うことになります。
それでは、腱鞘炎を起こす靱帯性腱鞘はどこにあるのでしょうか。
靱帯性腱鞘のある位置＝腱鞘炎の起こる場所
前回、手首の周りには腱が24本あると解説いたしました。そのうち手首の背側には合計6カ所のトンネルがあり､その中を12本の腱が通っています。これらのトンネルはどれも腱鞘炎を起こす可能性ありますが、中でも親指のの付け根のトンネルで起こる「ドケルバン腱鞘炎」が有名です。 その他には小指側の付け根で起こる「尺側手根伸筋の腱鞘炎」も散見されます。
一方、手首の屈側ではこのような靱帯性腱鞘に起因する腱鞘炎は多くありません。その代わりそれぞれの指の付け根の部分に腱鞘炎が起こります。よく言われる「ばね指」はこのような腱鞘炎を指します。
やや専門的になりますが、手の腱鞘炎の名前と場所を図示いたします。
- ドケルバン腱鞘炎
- 軋音性腱周囲炎
- 総指伸筋腱鞘炎
- 尺側手根伸筋腱鞘炎
- 指の腱鞘炎
- 尺側手根屈筋腱炎
- 橈側手根屈筋腱炎
- 拇指の腱鞘炎
手首の腱鞘炎の症状
手首の腱鞘炎の一般的な症状は、圧痛と症状が重くなるとはれもみられます。この中で有名なものとしてドケルバン腱鞘炎があります。また、尺側手根伸筋腱鞘炎もたまに見られます。
ドケルバン腱鞘炎
かなりポピュラーな腱鞘炎の一つです。手関節の親指の付け根側に症状が起こり､親指を握り込んで、手首を小指側に傾けると痛みが起こります。授乳中の女性に見られることも多く、ホルモン作用も関係していると考えられています。
尺側手根伸筋腱鞘炎
手首の小指側の痛みの原因の一つです。小指側の痛みの原因としては他にTFCC損傷というものもあり、鑑別が必要です。
次回は指の腱鞘炎について解説いたします。
指の腱鞘炎
前回は手首の腱鞘炎についてご説明しました。一方、腱鞘炎と言うと皆さん「指のこと」を思い浮かべることと思いますが、はやはり最も多いの指の腱鞘炎でだと思います。
症状
意外とバリエーションがあります。
先ず一番多いのがバネ現象です。良く「ばね指」とよばれていますが、指を曲げると曲がったまま伸びなくなり、無理に伸ばそうとすると「カクッ」と伸びます。特に朝方に顕著で､昼間はこの現象が見られなくなることも良くあります。
ばね指になった方は、先から二番目の関節（PIPJ:近位指間関節）が引っかかると仰る事が多いようですが、原因は指の付け根のA1プーリーという部分で起こります（後述）。
最初の頃はバネ減少に伴う痛みはさほど無いようですが、病状の進行に伴って引っかかりを伸ばすときにかなりの痛みを伴うようになります。
また、症状が進行しますとPIPJが曲がって伸びにくくなります。この関節は腱鞘炎の初期、バネ現象が見られないのに痛むことがあり、その場合A1プーリーの部分の圧痛を伴うこともあります。
それから、同じくバネ現象は見られないのですが､指を握ったり開いたりすると何となく抵抗がある、つまり「こわばり」がある場合も腱鞘炎の初期症状のことがあります。
腱鞘炎の仕組み
図は指の解剖の模式図です。鶯色に塗ってあるところは腱を表します。黄緑と青で塗ったところは腱鞘を表します。腱鞘の中で最も中枢に近い部分（図では黄緑）がA1プーリーとよばれるところです。プーリーというのは「滑車」を意味します。指で滑車というのも変なのですが要はその部分で力の方向が変わるポイントだと思ってください。
そして、指の腱鞘炎が起こる主なポイントはA1プーリーの部分が大多数です。この場所の機械的摩擦が炎症となって症状を起こすのが腱鞘炎です。
腱鞘炎の画像診断
当院では腱鞘炎を疑う場合、全例超音波による診断を行っています。超音波で見ますと図のように腱が肥厚している場合や、腱鞘が肥厚している場合などがありますが､いずれにしても指を動かしたときの動きがスムースでは無いことが多いようです。
指の腱鞘炎の治療
今回は、指の腱鞘炎の治療について考えてみたいと思います。
ごく軽度のもの
ごく軽度の場合は安静や、指の軽度のストレッチで治ることもあります。
軽度のもの
この場合は、先ずNSAIDs（消炎鎮痛剤）の内服を試してみると良いでしょう。
中等度のもの
ステロイドの腱鞘内注射を行います。ステロイドというのは副腎皮質ホルモンであり、強力な抗炎症効果を有しています。通常はトリアムシノロンアセトニドというステロイド剤と、局所麻酔薬の混合液をA1 プーリーと腱の間に注入します。
この方法はかなり有効な方法で、この注射だけで腱鞘炎が治ってしまう方もいらっしゃいます。その一方で、一旦は良くなった腱鞘炎が時間がたつとまた悪化したという方も多く。その場合、2回目の注射をすることもよくあります。さらに繰り返す場合は、そのたびに注射を打てば良いとお考えの方もおられるかと思いますが、ステロイドの注射には腱を弱くする副作用があるためあまり大量に頻回に打つことはお薦めしません。
このトリアムシノロンアセトニドという薬は、注射後局所で徐々に溶け出して作用します。腱鞘内注射の場合およそ1ヶ月間は薬の作用が持続すると考えております。
高度のもの
腱鞘内注射は有効だったものの症状を繰り返す場合は､手術を考慮された方が良いかと考えています。手術は指の付け根の部分を斜めに1cm程切開し、A1プーリーを直視下で開きます。ここが解放されても手の機能上は問題がありません。
手術自体は複雑なものでは無く、30分以内に完了します。
一方、手術の翌日は大概の方に関節の痛みや指が曲がって延びにくいなどの症状が出ます。これらの症状は多くの場合一時的ですが､人によってはかなり長い間続くことがあります。
このような術後の症状に対しては、リハビリが必要になります。リハビリではゆっくりと指の曲げ伸ばしを行っていただき、自力で動かしづらい場合はもう一方の手を補助的に使って行っていただきます。術後はこのリハビリを無理せず気長に、そして毎日欠かすこと無く行うことが重要です。
おおよそですが、7割の方は当初術後の関節痛や伸びにくさがあったとしても1ヶ月以内には消失します。残りの大部分の方も3ヶ月程で術後の愁訴は消失しますが、稀に1年経過しても痛みが残ってしまう方もおられます。
超音波画像診断（動画）
腱鞘炎では腱の動きに抵抗が見られます。
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