そのような方は、先ず爪の甲をよく見てください。爪の甲は一般的には乳白色からピンク色をしていますが、その中に一点青みがかった場所が見える事があります。この場合はグロムス腫瘍が疑われます。

グロムス腫瘍とは、グロムス器官と呼ばれる血管の一種であり、血流を調節している組織から発生する良性腫瘍です。このグロムス器官は主に手足の指にあることが多く、血流の調節を行うことによって皮膚温の調節を行っています。

話は変わりますが、ここで血流の役目について考えてみたいと思います。先ず思い浮かぶのは呼吸によって取り込まれた酸素を体の隅々まで運び、代謝によって生じた二酸化炭素を集めて肺から排泄することでしょう。これは欠かすことの出来ない重要な役目ですが、もう一つ重要なことに体温の調節機能があります。

たとえば手指を考えてみます。各々の指には大人の場合2mm程の動脈が2本あり、かなりの血流が供給されていますが、指自体には最も酸素を消費する器官である筋肉がありませんので（手掌にはあります）酸素の消費量は多くありません。ではその血流は何のためにあるかというとほとんどが指の温度を保つためにあります。そして、その血流を血管のネットワークの末梢の部分で調整しているのがグロムス器官です。

話を戻します。臨床症状でグロムス腫瘍が疑われた場合、当院では全例MRIの撮影をお願いしております。このMRIによってグロムス腫瘍が確認されて初めて手術と言うことになります。症状はまさににグロムスのようだがMRIを撮影してみると何も無いと言うことが稀にありますので、闇雲に手術をするのは避けるべきだと考えています。

MRIも撮り、グロムス腫瘍が強く疑われるとなった場合、手術を行います。
当院での手術はすべて日帰りの外来手術です。予定時刻の15分ほど前に来院していただき、手術室で手術を行い、お帰りいただくまでに1時間かかりません。

麻酔は局所のブロック注射と言う方法を用いますので、腫瘍のある指だけが無痛になります。術後患指にはしっかりと包帯を巻きますが、他の指は動かせますので日常生活にそれほど障害になることは無いと思います。

この手術の一つの特徴に術後の疼痛があり、長い場合1ヶ月以上続くこともあります。

また、術後爪の変形が残ってしまうこともあります。

当院ではできる限り術後の変形が起こらないように心がけてはいますが、場所によってはどうしても避けられない場合があります。

ごく軽度のもの

ごく軽度の場合は安静や、指の軽度のストレッチで治ることもあります。

軽度のもの

この場合は、先ずNSAIDs（消炎鎮痛剤）の内服を試してみると良いでしょう。内服だけで症状がかなり良くなる方がいらっしゃいます。

中等度のもの

ステロイドの腱鞘内注射を行います。ステロイドというのは副腎皮質ホルモンであり、強力な抗炎症効果を有しています。通常はケナコルトというステロイド剤と、局所麻酔薬の混合液をA1 プーリーと腱の間に注入します。

この方法はかなり有効な方法で、この注射だけで腱鞘炎が治ってしまう方もいらっしゃいます。その一方で、一旦は良くなった腱鞘炎が時間がたつとまた悪化したという方も多く。その場合、2回目の注射をすることもよくあります。さらに繰り返す場合は、そのたびに注射を打てば良いとお考えの方もおられるかと思いますが、ステロイドの注射には腱を弱くする副作用があるためあまり大量に頻回に打つことはお薦めしません。

このケナコルトという薬は、注射後局所で徐々に溶け出して作用します。腱鞘内注射の場合およそ1ヶ月間は薬の作用が持続すると考えております。

高度のもの

腱鞘内注射は有効だったものの症状を繰り返す場合は､手術を考慮された方が良いかと考えています。手術は指の付け根の部分を斜めに1cm程切開し、A1プーリーを直視下で開きます。ここが解放されても手の機能上は問題がありません。

手術自体は複雑なものでは無く、30分以内に完了します。

一方、手術の翌日は大概の方に関節の痛みや指が曲がって延びにくいなどの症状が出ます。これらの症状は多くの場合一時的ですが､人によってはかなり長い間続くことがあります。

このような術後の症状に対しては、リハビリが必要になります。リハビリではゆっくりと指の曲げ伸ばしを行っていただき、自力で動かしづらい場合はもう一方の手を補助的に使って行っていただきます。術後はこのリハビリを無理せず気長に、そして毎日欠かすこと無く行うことが重要です。

おおよそですが、7割の方は当初術後の関節痛や伸びにくさがあったとしても1ヶ月以内には消失します。残りの大部分の方も3ヶ月程で術後の愁訴は消失しますが、稀に1年経過しても痛みが残ってしまう方もおられます。

今日の一枚

前回は手首の腱鞘炎についてご説明しました。一方、腱鞘炎と言うと皆さん「指のこと」を思い浮かべることと思いますが、はやはり最も多いの指の腱鞘炎でだと思います。

症状

意外とバリエーションがあります。

先ず一番多いのがバネ現象です。良く「ばね指」とよばれていますが、指を曲げると曲がったまま伸びなくなり、無理に伸ばそうとすると「カクッ」と伸びます。特に朝方に顕著で､昼間はこの現象が見られなくなることも良くあります。

ばね指になった方は、先から二番目の関節（PIPJ:近位指間関節）が引っかかると仰る事が多いようですが、原因は指の付け根のA1プーリーという部分で起こります（後述）。

最初の頃はバネ減少に伴う痛みはさほど無いようですが、病状の進行に伴って引っかかりを伸ばすときにかなりの痛みを伴うようになります。
また、症状が進行しますとPIPJが曲がって伸びにくくなります。この関節は腱鞘炎の初期、バネ現象が見られないのに痛むことがあり、その場合A1プーリーの部分の圧痛を伴うこともあります。

それから、同じくバネ現象は見られないのですが､指を握ったり開いたりすると何となく抵抗がある、つまり「こわばり」がある場合も腱鞘炎の初期症状のことがあります。

腱鞘炎の仕組み

図は指の解剖の模式図です。鶯色に塗ってあるところは腱を表します。黄緑と青で塗ったところは腱鞘を表します。腱鞘の中で最も中枢に近い部分（図では黄緑）がA1プーリーとよばれるところです。プーリーというのは「滑車」を意味します。指で滑車というのも変なのですが要はその部分で力の方向が変わるポイントだと思ってください。

そして、指の腱鞘炎が起こる主なポイントはA1プーリーの部分が大多数です。この場所の機械的摩擦が炎症となって症状を起こすのが腱鞘炎です。

腱鞘炎の画像診断

当院では腱鞘炎を疑う場合、全例超音波による診断を行っています。超音波で見ますと図のように腱が肥厚している場合や、腱鞘が肥厚している場合などがありますが､いずれにしても指を動かしたときの動きがスムースでは無いことが多いようです。

今日の一枚

そのため腱鞘炎が起こる場所は限られてきます。最も多いのがそれぞれの指の曲がる方の付け根の腱鞘炎で、そのほかは手首の関節のまわりにも起こります。

よく腕の中程の痛みを「腱鞘炎」と仰る方がいますがそこには腱鞘は無く、筋肉の痛みと言うことになります。

それでは、腱鞘炎を起こす靱帯性腱鞘はどこにあるのでしょうか。

靱帯性腱鞘のある位置＝腱鞘炎の起こる場所

前回、手首の周りには腱が24本あると解説いたしました。そのうち手首の背側には合計6カ所のトンネルがあり､その中を12本の腱が通っています。これらのトンネルはどれも腱鞘炎を起こす可能性ありますが、中でも親指のの付け根のトンネルで起こる「ドケルバン腱鞘炎」が有名です。　その他には小指側の付け根で起こる「尺側手根伸筋の腱鞘炎」も散見されます。

一方、手首の屈側ではこのような靱帯性腱鞘に起因する腱鞘炎は多くありません。その代わりそれぞれの指の付け根の部分に腱鞘炎が起こります。よく言われる「ばね指」はこのような腱鞘炎を指します。

やや専門的になりますが、手の腱鞘炎の名前と場所を図示いたします。

1. ドケルバン腱鞘炎
2. 軋音性腱周囲炎
3. 総指伸筋腱鞘炎
4. 尺側手根伸筋腱鞘炎
5. 指の腱鞘炎
6. 尺側手根屈筋腱炎
7. 橈側手根屈筋腱炎
8. 拇指の腱鞘炎

手首の腱鞘炎の症状

手首の腱鞘炎の一般的な症状は、圧痛と症状が重くなるとはれもみられます。この中で有名なものとしてドケルバン腱鞘炎があります。また、尺側手根伸筋腱鞘炎もたまに見られます。

ドケルバン腱鞘炎

かなりポピュラーな腱鞘炎の一つです。手関節の親指の付け根側に症状が起こり､親指を握り込んで、手首を小指側に傾けると痛みが起こります。授乳中の女性に見られることも多く、ホルモン作用も関係していると考えられています。

尺側手根伸筋腱鞘炎

手首の小指側の痛みの原因の一つです。小指側の痛みの原因としては他にTFCC損傷というものもあり、鑑別が必要です。

次回は指の腱鞘炎について解説いたします。

今日の一枚

筋肉と腱の構造

一般に筋肉は関節を介在して骨と骨に付着し、収縮により関節が動きます。胸の筋肉や､上腕の筋肉を観察するとよくわかります。

一方、前腕の筋肉を見ますと上腕のものとはやや異なり、それぞれの筋肉の端が長い「腱」になっています。この腱が手首の骨や指の骨に付着し、各々が協調した動きをすることによって緻密な手の運動が可能になっています。

前腕の筋・腱

さて、この前腕の腱ですが､手首のところに集合していますがいったい何本くらいあるでしょうか？　数えてみますと、手首を曲げ伸ばしする腱が6本、親指を曲げる腱が1本、人差し指から小指までを曲げる腱がそれぞれ2本づつ、指を伸ばす腱が9本、以上合計24本もの腱が手首のところに集中していることになります。

そしてそれらの腱の通り道として、手首のところには腱を通す靱帯で出来たの頑丈なトンネルがあります。さらに指にもそれぞれの骨の曲がる側に、いくつかの靱帯性のトンネルがあります。これらの靱帯で出来たトンネル構造は「靱帯性腱鞘」と呼ばれます。

もしのこれらのトンネルが無かったとするとどうなるでしょうか。手首や指が曲がる前に腱は「弓弦現象」を起こして浮き上がってしまします。ですから腱の通っている靱帯はこのような腱の浮き上がり防止するためのメカニズムであると考えていただければ良いと思います。

腱鞘炎とは

これら強固な靱帯性腱鞘をこれまた強固な腱が滑り運動をしますと、当然強い摩擦が起きてしまいます。そのため靱帯性腱鞘と腱の間には滑膜と呼ばれる､簡単にい言えばヌルヌルした膜が介在することによって、靱帯性腱鞘と腱の間に生じる摩擦を軽減しています。

腱鞘炎とはこのような靱帯性腱鞘によって腱が包まれた部分に起こる炎症です。従って靱帯性腱鞘に包まれていない部分には腱鞘炎は起こりません。その場合は「腱炎」とよばれます。

つまり、腱鞘炎にしろ腱炎にしろ痛みの中心はこれらの場所に限られるということになります。

今日の一枚

このとき、キズはふさがっても袋が残ります。つまり、排膿はあくまでも中身だけが出るのであり､そのまわりの表皮細胞の嚢は残ってしまいます。

切開排膿の直後はこの袋は小さくなっていますが、前にも書きましたとおり表皮細胞による袋であるためその内側に垢のようなものをため込んで、だんだん大きくなってゆきます。そして最終的にはまた元のような粉瘤が再生してしまいます。

つまり、切開排膿の後、適当な時期に粉瘤の摘出術を行わないと治ったことにはなりません。

手術の時期

以上のことを図にまとめてみました。 　感染が起きて膨らみがピークになったところで切開排膿を行います。

排膿が進むにつれてだんだんと炎症が治まってきます。

完全に排膿が終わり、炎症もおさまり、キズがふさがりますが、この時点ではまだキズのまわりの固さが残っています。この固さが取れた頃が粉瘤摘出手術のやり頃と言うことになります。

この頃になりますと、皮膚は元通りの柔らかさに戻り、切開部分の固さも取れ、皮下にころころとした粉瘤が触れるようになります。つまり根治的な手術はこのような状態になるまで待ってから行うことが望ましいのです。

手術方法

当院ではきちっと切開して腫瘍を全摘出後、しっかり止血処置を行ったのちに､吸収糸による真皮縫合を行った後に表面縫合を行います。小さい穴からくりぬいて袋を取り出す方法もありますが､血腫等の術後合併症が増えると考え行っておりません。

まとめ

1. 赤くなってない（炎症を起こしていない）粉瘤は、全摘出手術をします。
2. 赤くなった粉瘤（炎症を起こした粉瘤）は、軽度の場合、抗生剤投与で数日様子を見ます。　この状態では全摘手術は行いません。
3. さらに赤みが強く腫れ上がってきた場合は、切開排膿します。この場合あくまでも袋の中身（膿）を出すためのものです。ですから、最終的に袋は残ります。
4. 切開排膿後、しばらくして全体が落ち着いて柔らかくなり､ころころとした粉瘤がまた触れる頃に、今度は全摘手術を行います。

今日の一枚

粉瘤をつまんでみますと腫瘍の底部は良く動きますが、腫瘍の上部は皮膚に癒着しているため、あまり動きません。固さはそれほどではなく、やや柔らかめと言えるかもしれません。このように腫瘍をつまんだりさすったりしていると先端の点から悪臭のする汁がしみ出してくることがあり、これが気になるので何とかしてほしいというご希望の方も多いようです。

アテロームとはどうなっているの？

粉瘤は別名「表皮嚢腫」とも呼ばれています。表皮というのは皮膚の外側にある器官で､表皮細胞が煉瓦のように積み重なって出来ています。そこでは、盛んに新陳代謝が行われ、古くなった表皮細胞は最後には垢となって捨てられます。

 一方、嚢腫というのは袋のことを指します。そして、先ほどのくぼみはちょうど袋の口に相当します。つまり、「表皮嚢腫」とは簡単に言えば表皮細胞で出来た袋状の腫瘍です。そして、先ほどの表皮細胞で出来ているために新陳代謝によって垢が生じます。この垢が袋の内側にたまることによって、腫瘍はだんだんと大きくなって参ります。

感染性粉瘤

この粉瘤に細菌感染が起こった状態が、感染性粉瘤と言われるものです。赤くはれ上がって痛みを伴います。皆さんよく「おできが出来た」と仰って来院されることが多いようです。
この、赤くなり方には程度があります。最初のうちは何となく赤みを帯び､今まで痛くもかゆくもなかった粉瘤に痛みを覚えます。
その後、炎症が進みますと真っ赤にはれ上がり強い痛みを伴うようになります。

感染性粉瘤の治療

症状が軽い場合は、抗生物質の内服で対処します。これだけで炎症が消退することもあります。一方、症状が重い場合や抗生物質でも炎症が進行してしまった場合は「切開排膿」と言って、腫れた部分にメスを入れて中の膿を出す必要があります。膿を出してしまうと症状は急速に落ち着きますが、数日間は膿や浸出液の排泄がありますのでガーゼ交換が必要です。

当院ではこの期間、クリニックにご来院いただけない日は、自宅での処置をお願いしています。

自宅での処置

当ててあるガーゼを剥がしたあと、シャワー等でのキズを軽く洗浄してください。洗浄後に抗生物質入りのクリームを切開部に塗り、ガーゼを当て、絆創膏で押さえます。
このような処置を繰り返していますと、1，2週間でキズがふさがり治ります。

ただし、これで粉瘤が無くなったわけではありません。それにつきましては次回解説します。

今日の一枚

肥厚した手掌腱膜の切除

肥厚した手掌腱膜を切除するために、肥厚した部分の直上の皮膚を直線に切開し、直下の肥厚した手掌腱膜を露出します。その時、特に指の皮下に拘縮した腱膜がある場合は、近くの神経や血管を傷つけないように細心の注意を払う必要があります。
このようにして腱膜の表面を全長にわたり剥離露出した後に、今度は手掌腱膜の下の層を剥離しながら肥厚した腱膜を一塊に切除します。このときもまた神経や血管を傷つけないように注意します。

切除後の創閉鎖

肥厚した手掌腱膜の切除が終わったらキズを縫います。もし、切ったキズをそのまま縫合すると、瘢痕拘縮によってキズの収縮が起こり､元と同じような状態になってしまいます。そこで用いられる方法がZ形成術と呼ばれる特殊な方法です。
これは切除後のキズの両サイドに切り込みを入れ、両サイドの皮膚をジグザグに入れ替えて縫合することにより、キズはジグザグになり、拘縮が予防されます。
さらに、肥厚腱膜切除後のキズが大きい場合は、皮弁形成術を行います。この場合一般的には小指側のゆとりのある皮膚を弁状に挙上して、キズに移動させてふさぎます。

術後の経過

術後は手の平から指にかけて､ジグザグのキズが生じます。そのキズは、細い糸で何針も縫合しております。抜糸は1週間から2週間で行います。
キズの話しのところでもお話ししましたが、抜糸後傷跡はだんだん固くなってゆきます。

その固さを再発と誤解なさらないでください。時間がたつに従って柔らかくなって参ります。
半年もしますとずいぶん柔らかくなり、術後1年たちますとほぼ普通の皮膚と同じ感じになって参ります。
このように、治療がとりあえずの完成に至るまでには時間が必要ですが、気長に構えることが必要のようです。

今日の一枚

以下当院で行っている手術についてお話しいたします。

ご来院から手術の準備まで

手術開始時刻の約10～15分前にご来院いただきます。これは他の手術の場合も共通です。手術に先立って手術着に着替えていただく必要はありませんが、上半身のみT-シャツ等の下着の状態で、手術用ベッドに横になり、腕を手術台に伸ばしていただきます。

麻酔

次に、手関節部で神経ブロック麻酔を行います。この麻酔は正中神経と尺骨神経の周りに局所麻酔剤を浸潤させることにより、そこから先の神経の働きを一時的に麻痺させるものです。ここで使われる麻酔薬は手術終了後もかなり長い間（当日の夜中まで）効果が持続しますので、術後の疼痛コントロールにはうってつけです。反面、効き始めるまでに時間がかかるという欠点があります。

手術の準備

神経ブロック注射の後に、消毒及びドレーピング等手術の準備を行います。一般に手の外科の手術はたとえ手術部位が一本の指であっても少なくとも肘から下全ての消毒を行い、滅菌布で覆い体から隔離します。時々手術を見たいとおっしゃる方がいますが、それはできません。

追加麻酔

手術の準備が整いましたら、麻酔の効き具合を調べます。そしてさらに浸潤麻酔を追加します。この追加の麻酔は先の神経ブロックが有効であれば痛みはありません。浸潤麻酔にはごく少量の血管収縮薬が入っていますので、手術時の無駄な出血を抑えることができます。

もし、この血管収縮薬を併用しない場合、腕の付け根に血圧計のようなものを巻いて加圧することによって手術する場所の血流を遮断し「無血野」で手術を行う必要が有ります。なぜかと言いますと、手は極めて精密な構造をしているため、正確な手術を行うための「血止め」が必須だからです。

しかしこの方法は、腕全体、あるいは全身麻酔をかけない限り長時間の手術には向きません。当院でも腱鞘炎の手術や手根管症候群の手術のような短時間の手術以外には用いておりません。

一方、血管収縮薬を含んだ麻酔薬による局所浸潤法（ワイド・アウェイク・サージャリー）は、長時間にわたりかなりの出血コントロールができるため、最近では多種の手術に応用されています。

手術前の準備についてご説明しましたが、次回は手術自体の方法について書いてみたいと思います。

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「手の平にしこりが出来た」「手の平が硬い」「手の平がひきつれる」「手の平の索状物」「手の平にスジが浮き立つ」「だんだん指が曲がってきた」「指が伸びない」等の訴えで来院される方が多い疾患です。

どうして起こるの？

この病気は、手の平の皮膚の直下にある「手掌腱膜」と呼ばれる膜状の組織が、堅く肥厚して収縮することによって起こります。

「手掌腱膜」とは？

手掌腱膜は、手首から指にかけて広がっている扇状の膜組織で､手首のところがちょうど扇の要のようになって､長掌筋と呼ばれる筋肉の腱につながっています。

手掌腱膜の働きは、簡単に言いますと手の平の皮膚をしっかりと固定する事です。皆さんがものを握ったり持ち上げたりするときに、もしも手の平の皮膚が柔らかくて可動性に富んでいるとすると,しっかりとした把持が出来なくなります。そこで手の平をしっかりと固定するためにこの手掌腱膜からは皮膚に向かって、垂直に何本もの繊維が伸びています。

デュプイトラン拘縮とは

この手掌腱膜が部分的に固くなって縮む、即ち拘縮を起こす疾患がデュプイトラン拘縮です。手掌腱膜が手首から指に向かって広がっていることは先述しましたが、特にそれぞれの指に向かう部分の密度が高くなっています。そのためデュプイトラン拘縮は指の数だけ起こる可能性がありますが、一般的には2本から3本の指に起こることが多いようです。

実際の症状

最も初期は手の平の硬いしこりが触知されます。

このしこりは次第に索状物として触れるようになり、その頃から指を伸ばすときに突っ張るようになります。

さらに症状が進行するにつれ､指を完全に伸ばすことが出来なくなり、この状態を長期的に放置しておくと関節自体が固まって伸びなくなってきます。

固まった関節を柔らかくすることはとても難しいため、こうならないうちに治療をすることが重要です。

治療

現在、手術による治療が一般的です。
次回はデュプイトラン拘縮の手術治療について説明したいと思います。

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